概述

• 肺部手术量逐年上升，术后急性咳嗽发生率50%~70%，慢性咳嗽发生率30%~40%，严重影响患者生活质量及手术效果，目前国内暂无统一诊疗规范，本共识为临床提供参考

肺部手术后慢性咳嗽定义与发生机制

• 定义：排除鼻后滴漏综合征、支气管哮喘、口服血管紧张素转化酶抑制剂因素，肺部手术后持续≥2周的干咳，且胸部X线片无明显异常
• 咳嗽时间分类：<3周为急性咳嗽，3~8周为亚急性咳嗽，>8周为慢性咳嗽；每天痰量>10mL为湿咳
• 发病特点：术后1周左右为中位发病时间，中位持续时间约6个月，部分可长达2年
• 发生机制
  • 手术瘢痕、气道内缝合线等异物直接刺激支气管
  • 术后肺部感染、气道阻塞、分泌物引流不畅
  • 术中神经破坏导致咳嗽神经元通路受损
• 推荐意见：肺部手术后1周左右出现咳嗽症状应尽早干预，避免发展为慢性咳嗽

肺部手术后慢性咳嗽评估

• 症状强度评估
  • 咳嗽症状积分：分为日间、夜间两部分，按咳嗽频率、强度、对睡眠及日常活动影响划分等级，用于咳嗽程度和疗效评定
  • 视觉模拟量表：患者在010cm或0100mm直线上标记刻度表示咳嗽程度，便于治疗前后纵向比较
  • 数字评定量表：适合同时存在疼痛等其他症状的术后患者，易被广泛使用
• 生活质量评估
  • 中文版莱切斯特咳嗽问卷：含生理、心理、社会3个维度共19个条目，总分3~21分，得分越高说明受咳嗽影响越小、生活质量越高，可靠性、可重复性、灵敏度好
• 推荐意见：咳嗽强度评估推荐视觉模拟量表及数字评定量表；生活质量评估建议使用中文版莱切斯特咳嗽问卷

肺部手术后慢性咳嗽危险因素

手术相关因素

• 手术方式
  • 肺段、肺叶切除术较楔形切除术更易发生术后咳嗽，右肺癌、上肺叶手术术后咳嗽发生率更高，支气管残端过长、支气管扭曲、位置改变会增加咳嗽风险
  • 推荐意见：保证治疗效果前提下尽量减少手术创伤，优先选择亚肺叶、楔形切除术；行肺叶/肺段切除术时避免支气管残端过长，尽量维持气管自然角度及位置
• 淋巴结清扫
  • 纵隔淋巴结清扫、系统性淋巴结清扫会增加术后咳嗽发生率，清扫时迷走神经纤维/感受器损伤、神经反射通路紊乱是主要诱因；淋巴结清扫残腔行脂肪填充可降低咳嗽发生率
  • 推荐意见：行选择性淋巴结清扫，清扫气管旁及纵隔淋巴结时尽可能保护相关神经（尤其迷走神经肺丛分支）和局部血管，减少术后咳嗽发生

麻醉相关因素

• 麻醉方式：喉罩麻醉、保留自主呼吸的不插管麻醉较气管插管麻醉术后咳嗽发生率更低；双腔支气管导管插管、拔管操作及气囊压迫易损伤气道黏膜，诱发咳嗽
• 麻醉时间：麻醉时间过长会增加术后咳嗽发生风险
• 麻醉药物：阿片类镇痛药会增加呛咳发生风险，七氟醚、纳美芬、羟考酮可降低麻醉诱导时咳嗽发生率，暂无研究明确麻醉药物与术后持续咳嗽的关系
• 推荐意见：不影响手术效果且条件具备时可使用不插管麻醉，减少气管插管刺激；精准使用麻醉药物，缩短麻醉时间

肺部手术后慢性咳嗽的预防

术前预防

• 术前进行肺功能锻炼，包括肺部物理疗法、运动训练（深呼吸操、气道廓清技术、呼吸肌力训练）
• 术前戒烟，存在呼吸道感染需先处理，降低术后咳嗽风险
• 合并COPD等基础呼吸道疾病患者，术前予雾化治疗，如氧气雾化吸入沐舒坦
• 术前合并肺部疾病、气道高反应患者，围手术期予雾化吸入等辅助治疗，加强术前呼吸功能训练

术中预防

• 不影响手术效果前提下优先选择喉罩麻醉，降低术后咳嗽发生率
• 淋巴结清扫操作轻柔，避免损伤气管周围神经和血管
• 淋巴结清扫后的残腔使用自体脂肪组织或明胶海绵填充，减少刺激
• 慢性咳嗽高危患者术中需采取更细致的操作

术后预防

• 术后1周左右出现咳嗽需及早干预，避免进展为慢性咳嗽
• 遵康复计划进行活动、锻炼，开展术后呼吸训练（深呼吸训练、吸气肌训练、主动循环呼吸训练等）
• 控制术后疼痛，减少浅表呼吸带来的咳嗽风险
• 避免接触吸烟、空气污染物等刺激性物质
• 合并COPD、哮喘等基础肺部疾病患者，术后予雾化等治疗
• 控制术后炎症及疼痛，降低术后咳嗽发生率

肺部手术后慢性咳嗽的治疗

治疗原则

• 治疗目的为降低/控制咳嗽频率，减少不良影响，提升患者生活质量
• 主要治疗方式包括病因治疗、镇咳药物治疗

病因治疗

• 病因明确者首选针对性病因治疗，治疗方案随病程进展及时调整
• 病因治疗效果不佳时，排查是否合并咳嗽变异性哮喘等其他疾病，同时兼顾合并症治疗，提升患者治疗依从性
• 病因治疗失败后使用镇咳药物治疗

镇咳药物治疗

• 中枢性镇咳药
  • 依赖性：可待因，镇咳效果强，长期使用有成瘾性，痰多患者禁用，不作优先推荐，仅其他药物无效时短时间使用，停药需逐渐减量
  • 非依赖性：福尔可定，成瘾性极小，安全性高，新生儿和儿童耐受性好，无便秘或消化功能紊乱不良反应，为术后咳嗽首选药物
  • 非依赖性：右美沙芬，镇咳作用与可待因相当，无镇痛镇静作用，存在成瘾风险，对术后咳嗽有一定改善作用，可短时间使用
• 外周性镇咳药：那可丁、苯丙哌林等
• 复方制剂：复方甲氧那明，具有支气管解痉、抑制气道炎症作用，可有效缓解术后咳嗽症状，需遵医嘱使用
• 其他：止咳药物效果不佳者可使用加巴喷丁、普瑞巴林等神经调节剂
• 用药推荐：病因不明确的术后咳嗽，首选福尔可定、复方甲氧那明缓解症状，可短时间使用右美沙芬、可待因

中医药治疗

• 术后慢性咳嗽中医属“久咳”“顽咳”范畴，病位在肺、在气血，主诊为虚劳、气津不足证
• 中药复方内服、针灸等可改善咳嗽症状评分，提高患者生活质量，降低复发率，药物治疗效果不佳时可联合使用

术后物理治疗

• 推荐辅以咳嗽抑制训练，内容包括咳嗽机制宣教、止咳技术、声音卫生训练、心理教育咨询，一般3~4个疗程
• 可降低咳嗽、疼痛程度，改善肺功能，减少呼吸系统并发症，提升患者生活质量